UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN PACIENTE PEDIÁTRICO

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

PROCESOS DE REHABILITACIÓN I

GRUPO IA3

DOCENTE

MONICA PAOLA MURCIA DONCEL

ESTUDIANTES

YESICA MILENA CORTÉS SABOGAL

ROSA MARIA MEDINA MEDINA

ANGÉLICA MARÍA ROA CHAPARRO

EDITH VIVIANA RODRIGUEZ NIÑO

UNIVERSIDAD MANUELA BELTRÁN

FACULTAD DE FISIOTERAPIA

BOGOTÁ

2016

INTRODUCCIÓN

Según la lectura de diferentes artículos se pudo evidenciar que la intervención fisioterapéutica en las unidades de cuidado intensivo (UCI), va dirigida a pacientes que presenten deficiencias en cualquiera de los sistemas (cardiovascular, pulmonar, neurológico, osteomuscular e integumentario) o con factor de riesgo para adquirirla, se ve afectada con los cambios en la organización de la salud y recientemente con los procesos de reforma.

Por lo cual para los fisioterapeutas dedicados a la práctica asistencial en UCI tendremos que hacer un esfuerzo de adaptación al cambio, para cubrir las nuevas necesidades y expectativas que en torno a la salud demande el sistema y la población. Por lo cual se realizó un diseño de indicadores y protocolos  para el cuidado respiratorio y movilización temprana en una unidad de cuidado intensivo, esto hace que para los profesionales de fisioterapia que laboran en la unidad de cuidado intensivo y para las instituciones prestadoras de salud surja la necesidad de conocer qué se hace, cómo se hace y el costo-efectividad de las intervenciones.

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP)

Las unidades de cuidados intensivos pediátricos son un servicio dirigido a  niños mayores de 30 días de vida, y menores de 14 años, este servicio garantiza la prestación de cuidados integrales y continuados al niño críticamente enfermo. Estos pacientes requieren de una vigilancia intensiva ya que tienen alguna condición grave de salud que pone en riesgo  su vida y por tanto requieren además una monitorización constante. Los cuidados deben ser prestados por un equipo multidisciplinar: enfermería, medicina, personal auxiliar, Fisioterapeutas, etc. realizando el trabajo de manera coordinada para brindar de los mejores cuidados de calidad.

Las unidades de cuidados intensivos pediátricos han sufrido grandes cambios a los largo de las últimas seis décadas, estos se originaron en Suecia, en 1955, con la creación de la primera UCIP. Fue el anestesiólogo Göran Haglund el creador de la primera unidad de cuidados intensivos pediátricos, dicha unidad contaba con siete camas repartidas en cuatro habitaciones, en las que se realizaban pequeñas operaciones y procesos endoscópicos.

A partir de ese momento, crecen, a medida que aumenta la demanda de atención a niños gravemente enfermos. Según refiere Hita EO estas unidades se han alimentado del bagaje y experiencias de las unidades de intensivas de adultos, siendo necesaria la modificación de protocolo y técnicas en base a la edad y tamaño de los pacientes atendidos. Así mismo afirma que la UCI de adultos también se beneficia de procedimientos pediátricos, como la creación  del surfactante exógeno.

Según el libro “Science and Practice of Pediatric Critical Care Medicine” se expone como en un primer momento se realizó procedimientos endoscópicos y pequeñas operaciones a los niños que ingresaban en las unidades de cuidados intensivos. Posteriormente, se ha ido avanzando, incorporando nuevos tratamientos y técnicas, desarrollando intervenciones cada vez más complejas, llegando, entre otros, al trasplante de órganos y tejidos.

La primera UCIP española se creó en el Hospital Infantil Vall D’Hebrón de Barcelona en 1968. Posteriormente se fueron creando tanto hospitales dedicados exclusivamente al servicio de niños críticamente enfermos como unidades de intensivos pediátricos en hospitales ya fundados.

Desde entonces hasta ahora, estas unidades se han multiplicado y desarrollado enormemente, ampliando sus campos de actuación, las patologías atendidas, sus recursos técnicos y  humanos, y experimentando importantes cambios en la filosofía de la asistencia. De manera que hace años se consideraba como eje central la recuperación física del niño hospitalizado, y hoy en día se asume que es tanto o más importante la minimización del impacto emocional en el niño como las repercusiones de la hospitalización para él y su familia.

CAUSAS DE INGRESO A UCI PEDIÁTRICA

• Bronquiolitis: es la infección aguda de la vía aérea inferior más habitual en lactantes. El principal agente causal de ésta afección es el virus respiratorio sincitial VRS. También puede ser causada por otros virus tales como, influenza y mixovirus parainfluenza 1 y 3 y los adenovirus.
• Las manifestaciones clínicas incluyen: dificultad para alimentarse, fiebre, coriza y tos seca.  Cuando la enfermedad progresa aparece taquipnea y el lactante desarrolla respiración sibilante y signos de dificultad respiratoria.  La auscultación revela crepitantes inspiratorios finos diseminados y sibilancias espiratorias.  Los cambios radiológicos incluyen hiperinsuflación con colapso parcheado o consolidación neumónica.
• Los signos respiratorios de gravedad más importantes son una saturación de oxígeno inferior a 95% y la presencia de crujidos de alta frecuencia.  La respiración paradójica señala una obstrucción grave que requiere una hospitalización inmediata.

Esta enfermedad genera un número importante de hospitalizaciones en menores de dos años; de estos, entre el 1 y el 5% requiere manejo en la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico (UCIP) por la severidad de su presentación, existiendo varios factores de riesgo para desarrollar esta forma clínica. La bronquiolitis severa es una causa importante de hospitalización en UCI ocasionando el 19% de los ingresos. La no exposición a lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes de vida es el factor de riesgo modificable más frecuente hallado en los pacientes.

• MANEJO: La bronquiolitis es una enfermedad respiratoria inflamatoria aguda de los niños que ocurre en los dos primeros años de vida. Coincide con un patrón estacional con una incidencia pico en los meses de invierno y primavera. Varios agentes virales han sido identificados: Virus respiratorio para influenza, adenovirus, influenza, rinovirus. El VRS es el más frecuente, y la causa más común de hospitalización en niños con infección del tracto respiratorio inferior. A pesar de que los textos de pediatría revisados hacen poca mención en cuanto a la fisioterapia aplicada durante el curso de esta enfermedad, y que no existe evidencia suficiente para su utilización, la fisioterapia torácica es indicada en forma creciente en el tratamiento de los niños internados con bronquiolitis viral aguda. Existe sólo un estudio aleatorizado que compara la fisioterapia torácica con un grupo control sin fisioterapia torácica, que no muestra diferencias significativas en la estadía hospitalaria, duración de la enfermedad y score clínico entre los dos grupos. El objetivo de la fisioterapia torácica es útil en el tratamiento de la bronquiolitis y disminuye el número de días de hospitalización.

• Neumonía: reacción inflamatoria de origen infeccioso en los bronquiolos respiratorios, los alvéolos y el tejido intersticial. En la condensación neumónica, el aire es reemplazado por líquidos (densificación). Pueden ser de diferentes etiologías: bacterianas, víricas, micóticas, nosocomial y la neumonía por aspiración. Algunos agentes patógenos destruyen la membrana mucosa y pueden dar lugar a una bronquiolitis, a una peri bronquiolitis y a lesiones intersticiales e incluso llegan a producir gran cantidad de pequeños abscesos.
• La naturaleza de las lesiones, la evolución de la afección y el pronóstico son muy variables.  La neumonía se caracteriza por una consolidación de uno o varios lóbulos, produciendo lesiones a varios niveles del aparato respiratorio.

La neumonía es la segunda complicación infecciosa en frecuencia en el medio hospitalario, y ocupa el primer lugar en los servicios de medicina intensiva, cuyo riesgo está aumentado más de 20 veces por la presencia de la vía aérea artificial1. El 80% de los episodios de neumonía nosocomial se produce en pacientes con vía aérea artificial y se denomina neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV). La NAV afecta hasta un 50% de los pacientes, según la patología de ingreso, que ingresan en UCI, y presenta una densidad de incidencia que varía entre 10-20 episodios por cada mil días de ventilación mecánica3, con un riesgo diario de entre 1-3%. Este riesgo es mayor en los primeros días, y es especialmente alto, en pacientes ingresados en coma, donde se puede llegar a diagnosticar hasta en el 50% de los pacientes.

MANEJO: El manejo conlleva 2 tratamientos simultáneos. Por un lado, el tratamiento de soporte y por otro, el tratamiento antibiótico. El tratamiento de soporte se inicia con una ventilación mecánica ajustada a las necesidades del paciente. De entrada, un paciente que desarrolla una NAV no está, al menos el primer día en condiciones de ser extubado. Si se estabiliza rápidamente podrá ser reevaluado. La ventilación mecánica irá dirigida a buscar la mejor oxigenación de los tejidos con el menor daño secundario. Para ello, será importante no olvidar que la mejor fracción inspirada de oxígeno (FiO2) es la menor FiO2, ya que el oxígeno a altas concentraciones puede ser tóxico. De hecho, en los pacientes con infección pulmonar, FiO2 tan bajas como el 50% pueden ser tóxicas, aunque faltan estudios que permitan marcar de forma clara el umbral de FiO2 que pueda considerarse tóxico en humanos. La administración de presión positiva al final de la espiración (PEEP) ayuda a mejorar la oxigenación, pero se ha de buscar un balance entre la oxigenación, la no sobredistensión pulmonar y las necesidades del paciente.

• Neumonitis: Neumonitis virales: Dentro de este grupo están todas las infecciones que afectan primordialmente al intersticio pulmonar, incluyendo algunos cuadros producidos por diversos microorganismos como Micoplasmas y Chlamydias.
• Las manifestaciones clínicas más importantes son: el inicio con una infección respiratoria superior, manifestada por rinorrea, fiebre, decaimiento. Seguido por un cuadro de compromiso de las vías respiratorias bajas, donde predomina la bronco obstrucción, con tos, sibilancias, roncus, movilización de secreciones y prolongación del tiempo espiratorio.

• Neumonitis intersticial crónica: También conocida como fibrosis pulmonar idiopática se caracteriza por daño difuso, pero no uniforme de los tabiques alveolares, debido a una respuesta inflamatoria inespecífica que afecta al epitelio alveolar, al tejido conectivo de los tabiques alveolares y peribronquiolar y al endotelio capilar.  Puede progresar hasta fibrosis de diversa extensión e intensidad y a veces se acompaña de infiltrado alveolar de características e intensidad variables.

• Neumonitis por hipersensibilidad: Grupo de enfermedades pulmonares de mecanismo inmunológico relacionado con la inhalación intensa y/o repetida de diversas partículas orgánicas o sustancias químicas.  Clínicamente los pacientes tienen episodios de fiebre, tos, y dificultad respiratoria, cuatro a seis horas después de la exposición a la sustancia orgánica.  Si la exposición al agente se prolonga o es recurrente, el cuadro clínico se hace más insidioso manifestándose como una enfermedad pulmonar restrictiva que puede progresar a fibrosis pulmonar.

• Síndrome Bronco obstructivo: Es el término general con que se designan las manifestaciones clínicas de la obstrucción bronquial, vale decir sibilancias y espiración prolongada y que son comunes a diferentes etiologías del lactante.
• Insuficiencia Respiratoria Aguda: Se define insuficiencia respiratoria aguda cuando la presión arterial de oxígeno es menor de 60 mmHg y la presión arterial dióxido de carbono es mayor a 49 mmHg, en ausencia de shunt de derecha a izquierda y respirando aire.

Se clasifica según los gases arteriales en:

Insuficiencia respiratoria tipo I, forma más frecuente en pediatría, caracterizada por hipoxemia con una Pa CO2 normal o disminuida, causada por alteraciones de la relación ventilación / perfusión, cortocircuito intrapulmonar (V/Q=0) y trastornos de la difusión.

Insuficiencia respiratoria tipo II, caracterizada por hipoxemia e hipercapnia debida a la hipoventilación alveolar (falla de al bomba respiratoria).

En las enfermedades respiratorias pediátricas, se utiliza la fisioterapia respiratoria para ayudar a eliminar las secreciones bronquiales.  El objetivo principal es revertir la obstrucción y disminuir las resistencias de las vías respiratorias, mejorar el intercambio de gases y disminuir la dificultad para respirar.

Con el presente estudio se busca evidenciar mediante la evolución kinésica y clínica, la respuesta de los pacientes ante el tratamiento fisioterapéutico

• Traumatismo craneoencefálico (TCE): es el traumatismo más frecuente en la edad pediátrica, ya sea de forma aislada o como parte de un politraumatismo. Representa el 6% de los accidentes infantiles, supone un problema habitual en los servicios de urgencias pediátricos y, aunque generalmente es leve, es la primera causa de mortalidad entre los niños de 1 a 14 años. Además, la morbilidad asociada es muy importante, ya que pueden producirse secuelas graves, todavía no bien conocidas fundamentalmente en el aspecto neuropsicológico, que generan un gran coste humano y económico. A la vez que se investiga y mejora el manejo del traumatismo, es primordial un conocimiento epidemiológico profundo obtenido mediante la elaboración de registros que permitan establecer políticas de prevención adecuadas.

Cualquier problema de salud puede considerarse como prioritario si ocurre con frecuencia o si es muy grave. Tal es el caso de los accidentes y el traumatismo craneal, pero el conocimiento que se tiene es pobre y en muchos casos sesgado; tienen consecuencias serias en términos de morbilidad y secuelas, pero existen posibilidades reales de tratamiento y, sobre todo, de prevención. Según algunos autores el 75% de todas las hospitalizaciones por traumatismos en los niños se deben a un traumatismo craneoencefálico (TCE), al tiempo que el 70% de las muertes ocurren en las primeras 48 horas, y se refiere una mortalidad que fluctúa entre el 20 y 35%. Se estima que cada año se producen 600.000 consultas por esta causa, 300 de cada 100.000 niños sufren un TCE y alrededor de 250.000 casos son ingresados. En nuestro centro se requieren con elevada frecuencia los servicios pediátrico y neuroquirúrgico para evaluar a estos niños.

MANEJO: La ventilación mecánica constituye una maniobra terapéutica imprescindible en el paciente con traumatismo craneoencefálico grave, puesto que se protege la vía aérea (a través de la intubación endotraqueal), permite la sedación (e incluso ruralización) y evita la hipoxemia y/o la hipercapnia. La rehabilitación desde el momento que el paciente ingresa a la UCI es de vital importancia para prevenir complicaciones en la piel, deformidades musculares, basado en la terapia pasiva, respiratorias etc.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

La fisioterapia respiratoria es una herramienta terapéutica importante dentro de la rehabilitación respiratoria. Consiste en un conjunto de técnicas que pretenden mejorar la función respiratoria principalmente para adaptarla a los esfuerzos de la vida cotidiana.

La  American Thoracic Society (ATS) define la rehabilitación respiratoria como “una prestación continua y multidimensional de servicios dirigidos a las personas con enfermedades respiratorias y sus familias, generalmente realizadas por un equipo multidisciplinario de especialistas, con el objetivo de mejorar y mantener al individuo en el máximo grado de independencia y funcionamiento en su comunidad”

Técnicas de fisioterapia respiratoria

• Valoración fisioterapéutica

Una correcta valoración nos permite orientar las distintas opciones terapéuticas, serán facilitadas por el médico:

• Diagnostico del medico

• Pruebas complementarias: Radiografías de tórax, Espirometría (volúmenes y capacidades) Gasometrías

• Una vez evaluados estos datos continuamos con la valoración realizando:

• Entrevista: Estado psicológico (angustia, miedo, ansiedad) postura patrón respiratorio al hablar

• Registro de datos personales más importantes: Hábitos (tabaco, alcohol) Enfermedad respiratoria previa. Registro de los principales síntomas comentados por el paciente:

• Tos

• Dolor

• Dificultad respiratoria (disnea)

• Expectoración

• Exploración física:

• Inspección:

• Patrón respiratorio usado

• Ritmo respiratorio

• Asimetrías y deformidades de la caja torácica

• Palpación:

• Vibraciones vocales

• Expansión de la caja torácica

• Contracturas musculares

• Sensibilidad

• Percusión y auscultación

• Sonidos respiratorios (normales y patológicos)

• CAMBRA, F. J., & PALOMEQUE, A. (2011). Traumatismo craneoencefálico. UCI Pediátrica, 327-334.
• DANIELA, M. S., & JOSE, L. A. (5 de febrero de 2010). fisio hidro. Recuperado el 14 de junio de 2016, de Fisioterapia respiratoria en unidad de cuidados intensivos pediátricos: http://www.noemifremd.com.uy/notas/fisioterapia-respiratoria-en-unidad-de-cuidados-intensivos-pediatricos/

MONITORIZACIÓN EN PEDIATRÍA

Consiste en el uso de diversos sensores y monitores que permiten controlar/medir las funciones vitales de los pacientes:

– Recogen, muestran y almacenan todos los signos vitales del paciente, indicándonos su estado cardiorrespiratorio

• Dicha monitorización complementa la función del personal sanitario sin sustituirla.

– Deberá Interpretar, detectar y evaluar los problemas y actuar de forma eficaz, anticipándose a las posibles complicaciones

• Es un factor clave en el seguimiento del estado clínico del paciente.

– Mediante la observación y el registro continuo de los parámetros fisiológicos se valora el estado actual del paciente, su evolución y la repercusión de la terapéutica en su hemodinámica.

– Permite detectar precozmente alteraciones en el estado del paciente y actuar en consecuencia.

• El nivel de gravedad nos obligará a una monitorización más o menos exigente:

– Monitorización invasiva,

– Monitorización no invasiva.

MONITORIZACIÓN NO INVASIVA

La monitorización básica no invasiva es la medida de las constantes vitales de forma incruenta; sin lesión de tejidos.

•          Los principales parámetros en la monitorización no invasiva son:

–           la frecuencia cardíaca (Fc),

–           la frecuencia respiratoria (Fr),

–           la presión arterial por medio de manguito neumático (PA),

–           la saturación de oxígeno (SatO2) y

–           la temperatura corporal periférica (Tª).

• Existen diferentes tipos de monitores que nos muestran el valor digital de       cada parámetro y su representación  gráfica mediante ondas.

• Todo ello, junto con la exploración y observación del niño, nos ayudará a realizar una buena lectura de las alteraciones que se puedan producir y actuar de forma adecuada sabiendo identificar las alarmas y reconocer las reales.

MONITORIZACIÓN CARDIACA

• Monitorización cardíaca (y respiratoria): conector con tres cables (convencional) ó 5 cables (ECG completo) nos muestra la actividad cardíaca y respiratoria.

• Frecuencia cardiaca: Es la velocidad del pulso expresada en latidos por minuto.

-Se puede obtener de forma manual y aislada (mediante estetoscopio), o  de forma continua mediante un monitor con ECG. Es el registro electrocardiográfico continuo que nos permite ver la frecuencia cardíaca y el ritmo.

-La frecuencia cardíaca la deduce el monitor contando el número de ondas R por minuto en el ECG: obtener la derivación donde todas las ondas sean visibles y la onda R sea positiva.

La derivación D1 ofrece buenas ondas P (refleja la actividad auricular) y con la derivación D2 se obtienen buenos complejos QRS (actividad ventricular). Los cables para 3 derivaciones (BD, BI y PI) permiten la selección de las derivaciones I, II o III en el monitor.

•El pulso varía con la edad, actividad física, estado emocional, fiebre, medicación y hemorragias.

• Alteraciones clínicas:

– Bradicardia: FC por debajo de los límites considerados normales en el paciente.

– Taquicardia: FC superior a los límites considerados normales en el paciente.

–  Arritmia: trastorno en la conducción de los impulsos eléctricos del corazón que provoca una alteración en la secuencia regular del ritmo cardíaco.

–  Asistolia: ausencia de pulso cardíaco.

–  Cambios en la morfología de la curva: trastornos de la conducción.

MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA

Monitoriza los movimientos respiratorios del paciente. Controla la frecuencia (respiraciones/minuto) y el patrón respiratorio: regular, superficial o irregular.

El ciclo respiratorio comprende una fase inspiratoria que es activa y una fase de

espiración (pasiva).

-Se contabiliza de forma manual y aislada contando las contracciones torácicas producidas en un minuto, o de forma continua por medio de un monitor que nos ofrecerá un dato numérico (Fr) y una onda que nos indicará el tipo de respiración.

•   Se realiza simultáneamente con la monitorización del ECG:

–Taquipnea: respiración rápida con  FR superior a los valores establecidos como normales en el paciente

– Bradipnea: lentitud en el ritmo respiratorio con FR inferior a los valores establecidos como normales en el paciente

–  Pausas respiratorias o de Apnea: ausencia de flujo de aire durante ≥ 20 segundos o asociadas a cianosis o bradicardia.

• De forma objetiva valoraremos: sincronía de los movimientos respiratorios, tipo de respiración, utilización de la musculatura auxiliar respiratoria, evidencia de aleteo nasal, quejido espiratorio o estridor inspiratorio.

Para cuantificar la intensidad de la insuficiencia respiratoria existen diferentes escalas: Test de Silverman en recién nacidos, Test Downes‐Jones para bronquiolitis

PRESIÓN ARTERIAL

-  Es la presión ejercida por la sangre a su paso por las paredes arteriales.

Está determinada por el gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica, por ello refleja tanto el volumen de eyección de la sangre como la elasticidad de las paredes arteriales.

•          Hay 2 medidas de presión:

- La presión sistólica, es la presión de la sangre con la contracción de los ventrículos (presión máxima); y

-La presión diastólica, es la presión que queda cuando los ventrículos se relajan (presión mínima);

- La presión arterial media (cálculo de las anteriores): expresa la presión de perfusión a los diferentes órganos corporales.

•   La PA varía con la edad aumentando progresivamente.

– Variaciones de la PA en los casos de actividad, estados de dolor y administración de tratamientos.

– Objetivar también signos de buena perfusión periférica valorando diuresis, velocidad de relleno capilar, vasoconstricción/vasodilatación periférica, etc.

• Hipertensión arterial: elevación de la PA por encima de los límites establecidos según la edad

•  Falsa HTA con manguitos demasiado flojos o pequeños para la extremidad en la que se aplica

• Hipotensión arterial: disminución de la PA por debajo de los límites establecidos según la edad

•    Falsa hTA con manguitos grandes para la extremidad en la que se aplica

SATURACIÓN DE OXÍGENO

• También llamada pulsioximetría nos informa de la saturación de oxígeno de la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos a través de la piel, de forma continua e incruenta.

–  Se obtiene mediante un sensor colocado en la piel del niño que posee un emisor de luz y un fotodetector; la intensidad y color de la luz que atraviesa la piel y los tejidos es medida por el detector y lo transfiere al monitor que nos indica la saturación de hemoglobina y la frecuencia cardíaca.

•  Luz ambiental excesiva (fototerapia, fluorescentes, lámparas de quirófano y fibra óptica): dan valores falsamente altos:

–    Proteger el sensor con material opaco

-- Lecturas falsamente bajas o erráticas en caso de hipotermia, mala perfusión periférica, shock, administración de drogas que producen vasoconstricción o vasodilatación periférica, anemia, contraste

PULSIOXIMETRÍA

 

• Rotación de la ubicación del sensor cada 4 horas o siempre que haya cambios en la zona.

• No se considerará siempre como valor absoluto, para un correcto seguimiento se contrastará con los valores obtenidos en sangre.
• Los límites de fiabilidad se encuentran para SatO2 entre 80 y 95%.

–   Una PaO2 de 60 mm de Hg se corresponde con una saturación del 90%, por debajo de estos niveles pequeñas disminuciones de la PaO2 ocasionan desaturaciones importantes.

– Por el contrario, SatO2 superiores al 95% pueden producir incrementos importantes en la PaO2 sin que se perciba un aumento significativo en la saturación de oxígeno.

• La pulsioximetría es especialmente importante en los recién nacidos prematuros, ya que la oxigenoterapia puede producir secuelas como la displasia broncopulmonar y/o retinopatía.

TEMPERATURA

• La obtención de la temperatura periférica se realizará mediante el clásico termómetro, o de forma continua mediante sensores externos (T0 cutánea) que llevan incorporados las incubadoras y cunas térmicas (modo aire).

–  Sensor para la temperatura cutánea en la zona del hígado.

• Se ha comprobado que una buena localización en neonatos para temperatura central es el

•  Hueco axilar,  por estar menos expuesto a variables externas.
• La diferencia entre ésta y la medición axilar con termómetro estándar es de 0,3ºC.

• En estudios de la repercusión del estrés térmico en neonatos de bajo peso se ha observado que una temperatura central confortable se encuentra  entre 36,8ºC y 37,3ºC.
• Para la medición de la temperatura periférica un buen lugar de colocación es la planta del pie o el pulpejo del dedo gordo.

MONITORIZACIÓN INVASIVA

A través de sensores intravasculares tipo:

‐catéter Swan‐Ganz,

‐De PICCO

‐El Paratrend® en RN críticos progresando 10‐12 cm a través de la arteria femoral, quedando en posición central (Aorta diafragmática).

MONITOR DE FUNCIÓN CEREBRAL

·         Conocer el estado hemodinámico ™

·         Identificar los problemas ™

·         Orienta la terapéutica ™

·         Determina la probabilidad de supervivencia y pronóstico

Monitoreo continuo de la Presión Arterial.

™Toma frecuente de gases sanguíneos.

IMPORTANTE: Inicialmente la ventilación mecánica se utilizó para sustituir completamente la ventilación de los niños que no podrían respirar por sí mismos y el objetivo era alcanzar a toda costa una ventilación y una oxigenación normales. Sin embargo, esta actitud en ocasiones producía una atrofia de los músculos respiratorios y un daño pulmonar relacionados con la ventilación mecánica, por tener que utilizar parámetros agresivos para conseguir ventilación y oxigenación normales. En los últimos años, la actitud con la ventilación mecánica ha cambiado

OBJETIVOS PRINCIPALES

1. Mantener el intercambio gaseoso
2. Disminuir o sustituir el trabajo respiratorio del paciente 
3. Reducir el consumo de oxígeno de los tejidos

INDICACIONES MÁS FRECUENTES DE VENTILACIÓN MECÁNICA EN PEDIATRÍA 

• La insuficiencia respiratoria, acompañada o no de hipoxemia y/o hipercapnia, es la indicación fundamental.
• Insuficiencia clínica o apnea, con o sin hipoxemia e hipercapnia secundaria a:    Enfermedades del sistema nervioso central, Enfermedades neuromusculares,  Enfermedades esqueléticas, Enfermedades de la vía respiratoria, Enfermedades broncopulmonares, Enfermedades cardiacas, Infecciones o alteraciones metabólicas

ALTERACIONES NEUROLÓGICAS 

• Coma con alteración de los reflejos de protección de la vía aérea 
• Hipertensión intracraneal 
• Estado epiléptico resistente al tratamiento 

ALTERACIONES CIRCULATORIAS

Parada cardiorespiratoria 

Shock 

Insuficiencia cardiaca severa

OTROS

Postoperatorio de cirugía mayor 

Necesidad de sedación profunda para técnicas y procedimientos invasivos

PROTOCOLO

• Movilización: Es una intervención encaminada a proporcionar un estímulo motor, sensitivo o propioceptivo el cual genera al paciente una disminución del impacto negativo del ingreso a la unidad de cuidados intensivos. En los pacientes pediátricos es importante realizar movilización durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos debido a:

    

Movilización Temprana

La movilización Temprana es una técnica que consiste en mantener en movimiento continuo a los pacientes que se encuentran en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), esto permite que el paciente no caiga en una inmovilización prolongada, evitando que tenga diversas complicaciones como atrofia muscular, incrementando los problemas pulmonares, disminución de la capacidad cardíaca y venosa, contracturas de las articulaciones y úlceras por presión.

El tipo de movilización precoz más habitual en las Unidades de Cuidados Intensivos son las Movilizaciones Pasivas Simples, porque el paciente tiende a menudo a padecer trastornos de la consciencia y por lo tanto, no se pueden movilizar por sí mismos, a medida qué va recuperando la conciencia, pueden avanzar hacia las movilizaciones auto pasivas y asistidas.

La actividad física controlada y moderada realizada como terapia médica a los pacientes internados en la UCI, es sumamente benéfica para acelerar su recuperación y pronto traslado a un nivel más bajo de atención médica también mejora y aumenta los niveles de fuerza muscular, reduce la inflamación producto de la inmovilidad y en general acelera la recuperación del paciente en estado crítico.

El equipo editorial de HospiMedica (2009) estableció que la terapia de Movilización Temprana daría mejores resultados si esta se realizara con más frecuencia, de forma adecuada en todos sus niveles de evolución (sentar al paciente a 45º, sentar al paciente en el borde de la cama, parar al paciente, deambulación del paciente), si realmente esta terapia se implementará en todos sus niveles en toda las unidades de cuidados intensivos, mejoraría la calidad de vida de los pacientes y aceleraría su pronta recuperación.

BENEFICIOS

• Mantiene o refuerza su función muscular. 
• Aumenta la resistencia y tono de la musculatura.
• Evita que se generen atrofias musculares.
• Todos los órganos del cuerpo humano se activan y empiezan a funcionar de forma adecuada.
• Mejor nivel de consciencia. 
• Mejoría de la función pulmonar y del estado cardiovascular. 
• Mejora los efectos del encamamiento.
• Disminución de los días de VM y de la estancia media. 
• Mejoría del estado de ánimo

• Es necesario definir algunos tipos de modalidades de movilización que serán aplicados en el protocolo a los pacientes pediátricos de la unidad de cuidados intensivos como son:

Modalidades cinéticas	Hace referencia a la realización de movimientos articulares, en los diferentes planos, incluyendo movimientos pasivos, activos-asistidos o activos libres y medidas de posicionamiento.
Movimientos activos  asistidos	Movimiento realizado por acción muscular activa del paciente, con ayuda o asistencia del Fisioterapeuta durante el recorrido del mismo.
Movimientos activos	Movimiento realizado en su totalidad por el paciente, como resultado de la acción muscular sinérgica y conjunta del mismo. No requiere de la asistencia del Fisioterapeuta en el recorrido del movimiento.
Movimientos pasivos	Movimiento realizado por el Fisioterapeuta, sin ninguna acción muscular voluntaria por parte del paciente, a través del rango de movilidad articular.
Posicionamiento	Describe el uso de la posición del cuerpo como una técnica especifica, que permite obtener mejoría en la relación Ventilación/Perfusión (V/Q), en los volúmenes pulmonares y en el aclaramiento de la vía aérea, reduciendo el trabajo cardiaco y pulmonar, previniendo la aparición de hipotensión ortostática y del síndrome de desacondicionamiento físico.

• En este protocolo se tendrá muy en cuenta el estado de salud tanto física como mental del menor y teniendo en cuenta esto se realizarán las movilizaciones, teniendo en cuenta dos tipos de movilización como son: movilidad pasiva y movilidad activa (esta realizándose al paciente pediátrico según el estado de conciencia y respuesta a los comandos verbales generados por la fisioterapeuta)

MOVILIDAD PASIVA:

Consiste en la realización de movimientos de las diferentes articulaciones sin la participación del paciente pediátrico, no hay por tanto una actividad voluntaria del mismo.

Este tipo de movilidad tiene por objetivo mantener la movilidad articular y flexibilidad muscular, así como participar en la correcta ubicación del menor en las diferentes posiciones.

Para el protocolo es necesario tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Poner al niño en buena posición para reducir cualquier rigidez o evitar movimientos anormales.
• A medida que los músculos se relajen, la fisioterapeuta deberá llevarlos un poco más lejos sin forzar.
• Llevar los miembros a una posición de tensión máxima, a continuación estirar muy despacio y con suavidad.
• No mover las articulaciones rápidamente. Esperar hasta que el cuerpo del niño y sus músculos se acostumbren al movimiento.

EJERCICIOS TERAPÉUTICOS DE LA MOVILIDAD PASIVA:

Estos ejercicios tienen el objetivo mantener el tono muscular y la amplitud articular. Con ello se contribuye al mantenimiento de una correcta posición estática así como al correcto desarrollo de la movilidad espontánea y voluntaria. Se realizarán de la siguiente manera:

Ejercicios en miembros superiores:

• Movimientos de brazos en paralelo, con los dos brazos hacia arriba y hacia abajo. Se cogen desde más arriba de los codos, manteniéndolos extendidos.
• Movimiento alternativo de los brazos, igualmente en flexión y en extensión.
• Movimiento de brazos en cruz, abriendo los brazos primero y luego acercándolos en un autoabrazo.
• Movimientos de rotación de la muñeca, hacia dentro y hacia a fuera, sujetando por el antebrazo y mano.
• Masaje en cada dedo de la mano, por los laterales y por arriba y abajo.
• Flexión de dedos, el dedo pulgar y a continuación el resto a la vez.

Ejercicios en miembros inferiores:

• Flexión de Piernas y rotación de Caderas. Desde las rodillas, hacemos una triple flexión llevando las caderas abducción y rotación externa.
• Pataleo alternativo de ambas piernas. Buscamos disociar el movimiento de una y otra pierna
• Empujar con las piernas extendidas. Se facilitan las reacciones de apoyo. Buscamos la sensación de peso en las caderas, tan necesario para adquirir el gateo y bipedestación. Empujamos desde la planta del pie, con las rodillas sujetas.
• Flexión y extensión de los dedos del pie. Los cogemos desde las puntas de los dedos, con nuestra palma.
• Movimiento de rotación de los pies. Buscamos la movilidad del tobillo tanto hacia fuera, como hacia dentro.

Barrera, M. A. (5 de septiembre de 2013). PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO EN PEDIATRÍA EN CUIDADOS INTENSIVO EN PACIENTE PEDIÁTRICO. Recuperado el 27 de junio de 2016, de Intervención en el movimiento corporal humano: http://bdigital.ces.edu.co:8080/repositorio/bitstream/10946/3536/1/Fisioterapia_reduccion_riesgo_nutricional.pdf ado el 27 de junio de 2016, de Atención temprana: programa general de fisioterapia: http://www.efisioterapia.net/articulos/atencion-temprana-programa-general-fisioterapia

MOVILIDAD ACTIVA:   Deben realizarse en estos pacientes para mantener el rango de movilidad articular, optimizando la flexibilidad, fuerza muscular y función, disminuyendo de igual manera el riesgo de desacondicionamiento.

• APROXIMACIONES Y TRACCIONES ARTICULARES: La aproximación es en donde las superficies articulares se comprimen una contra otra para estimular los receptores habituados al aplastamiento, favoreciendo la estabilidad y las respuestas posturales; especialmente de los músculos extensores. La tracción es aquella en donde las superficies articulares se separan estimulando los receptores articulares así como promoviendo el movimiento, los músculos flexores son los más estimulados con esta. se realizará tres veces al dia.

• TÉCNICA DE FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA DE KABAT: es un método para promover o aumentar la respuesta de los mecanismos neuromusculares a través de la estimulación de los propioceptores; en cuanto a la parte neuromuscular se refiere a todo lo relacionado con músculos y nervios este mecanismo neuromuscular es donde se espera el aumento de una respuesta una vez que los estímulos han facilitado la vía aferente, promoviendo una respuesta motora efectiva. También se incluye en la técnica la rehabilitación de las inversiones, ya que con la intervención de esta se ayuda a restablecer el equilibrio y la interacción adecuada entre los músculos agonistas y antagonistas, ajustando continuamente la actividad refleja generando constantes movimientos y cambios de la postura como ocurre en la actividad funcional.

• INICIACIÓN RÍTMICA: Se emplea para mejorar la capacidad de los pacientes que no pueden iniciar el movimiento o presentan espasticidad. Esta técnica entraña relajación voluntaria, movilización asistida y contracciones isotónicas repetidas de los principales componentes musculares del patrón agonista, busca darle direccionalidad al movimiento. Incluye contracciones isotónicas repetidas inducidas por un reflejo de estiramiento, siendo el único recurso cuando el paciente no consigue realizar el movimiento alguno o no logra sostener una contracción isométrica.
• INVERSIÓN LENTA SOSTENIDA: la inversión lenta sostenida procede de la misma manera que la anterior, sin embargo tras la contracción isotónica se lleva a cabo una contracción isométrica; al inicio de la posición, o al final del recorrido empleando una resistencia máxima que no permite movimiento alguno, la cual se sostiene alrededor de 6 segundos terminando en ese tiempo la resistencia para permitir terminar el patrón. Es efectivo cuando se emplea en pacientes con limitación importante del recorrido del movimiento.

• SOSTÉN Y RELAJACIÓN: Esta técnica está basada en la resistencia máxima para una contracción isométrica. Se realiza en la misma secuencia de contracción-relajación siendo de utilidad para el manejo de espasmos musculares. Se realiza con movimiento activo en el patrón agonista provocando vía refleja, relajación del agonista y estimulación del antagonista.

• INVERSIÓN LENTA, SOSTÉN Y RELAJACIÓN: esta técnica interviene una contracción isotónica del patrón limitante del recorrido del movimiento (patrón antagonista), seguida de una contracción isométrica del patrón antagonista y por un periodo breve de relajación voluntaria, seguido por una contracción isotónica del patrón agonista. (Barrera, 2013)

• ESTIRAMIENTOS:se trabajan los diversos tipos de estiramiento: los ejercicios de estiramiento estático, estiramiento dinámico y el auto- estiramiento.

FLUJOGRAMA

EL PAPEL DE LOS PADRES: Los padres son los que van a tener el papel esencial en la rehabilitación y recuperación de su hijo. Es de gran importancia el trabajo de los padres en casa, ya que ellos son los que están en un contacto más directo con su hijo. El programa de tratamiento enseñado en el centro a los padres deberá contener exclusivamente los ejercicios adecuados a cada situación, no debiéndose pasar a ejercicios más complicados hasta que estén superados los iniciales, por todo ello es fundamental la coordinación y colaboración entre los profesionales del centro y los padres.(FISIOTERAPIA, 17)

PRECAUCIONES:

• Evitar tensión muscular ligamentosa en las articulaciones.  
• Evitar descanso funcional las articulaciones.  
• Evitar contracturas contracturas.  
• Evitar llegar al umbral del dolor.  
• Realizar adecuadas movilizaciones y manipulaciones en el infante
• Conocer la patología o enfermedad del infante.
• Conocer la historia clínica.
• Realizar adecuado lavado de manos
• Hacer uso de los elementos de bioseguridad si es necesario.
• Respetar un tiempo de descanso luego de realizar cada actividad propuesta por el fisioterapeuta.
• Realizar una adecuada valoración fisioterapéutica antes de intervenir

CONDICIONES:Mantener el área de trabajo  bajo condiciones normales.

• Observar y determinar si el paciente presenta problemas óseos y de partes blandas: fracturas, luxaciones
• Tener una pertinente atención a la correcta posición y alineación de miembros y cabeza para evitar la aparición de retracciones o distensiones músculo-tendinosas y ligamentarias.
• En algunas ocasiones será necesario el uso de ortesis funcionales o de posicionamiento
• Cuidado de la piel, evitando la aparición de úlceras por presión.
• Prevención de complicaciones respiratorias por disminución de la ventilación pulmonar. · Mantenimiento de las amplitudes fisiológicas de movimiento.
• Prevención de problemas circulatorios, principalmente por éxtasis venoso.

LIMITACIONES: Limitaciones funcionales o discapacidades detectadas tanto al ingreso como al egreso de la terapia física

• colaboración de los padres para realizar la terapia.
• No tener acceso a la historia clínica y no conocer la patología del paciente
• No contar con un adecuado espacio para la terapia
• No contar con los materiales adecuados para la intervención.
• Tiempo limitado para realizar la terapia física.
• Falta de personal
• Sedación excesiva
• El niño haya empeorado su condición.

CUÁNDO SE SUSPENDE LA INTERVENCIÓN:

El protocolo de movilización normalmente se debe finalizar cuando el paciente es dado de alta de la UCI. Se garantiza la suspensión inmediata de la intervención al advertir algún riesgo o daño para la salud del paciente de cuidado crítico teniendo en cuenta los criterios de seguridad como son:

• Presión arterial media (PAM) < 60mmHg o > 110 mmHg con FC < 50 o > 110 lpm o la aparición de arritmia.
• Paciente que requiere más de 5 g/minuto de noradrenalina o equivalente de agente vasopresor/inotrópico.
• FiO2 > 0,6 con PaO2 < 70 mmHg. PEEP > 8 CmH2O Si el paciente sufre una desaturación de oxígeno del 10% por debajo de su SaO2 en reposo.
• Temperatura > 38°C.
• Pacientes con deterioro clínico agudo.
• Signos de hipotensión ortostática (palidez, sudoración).
• En casos de infarto agudo de miocardio, si el paciente vuelve a presentar nuevo, esto documentado por cambios electromiográficos y enzimáticos.

Charry D, Lozano V, Rodríguez Y, Mogollon P. (2013). Movilización temprana, duración de la ventilación mecánica y estancia en cuidados intensivos. Revista de facultad de medicina. Vol. 61 No. 4, pag:  373-379

RESPONSABLES DE LA INTERVENCIÓN:

• Fisioterapia: debe conocer las actuaciones a llevar a cabo en el caso de producirse una situación crítica. Para ello debe tener correcto conocimiento, tanto de la etiología y desarrollo de esas situaciones críticas, como de las normas de actuación frente a ellas.

• Fonoaudiología: tiene la función de evaluar, diagnosticar y tratar niños y jóvenes con discapacidad física y que presentan alteración en la deglución, audición, voz, habla y lenguaje. El objetivo es rehabilitar las capacidades comunicativas de estos pacientes y entregar herramientas para una comunicación eficaz, pensando en su integración en el entorno familiar, escolar y laboral.

• Enfermería: La enfermera debe poseer un conocimiento y experiencia marcada para el manejo de los pacientes críticos, además deben permanecer en constante capacitación para utilizar equipos diagnósticos y terapéuticos.

• Pediatría: es un Servicio médico de atención especializada de manera permanente (de acuerdo al estado de salud del paciente), atiende a niños, niñas y adolescentes gravemente enfermos que necesitan el apoyo de monitoreo constante sofisticado, terapias especializadas, ventilación, entre otras, fundamentales en la recuperación del paciente pediátrico, así lo informó la jefa de la Unidad de Cuidados Intensivos del SAHUM doctora Odimar Huerta.

• Médico: la UCI debe contar con un médico jefe, con 33 horas, el que debe ser responsable de las funciones de planificación, coordinación del trabajo interno y las relaciones externas, además debe realizar actividades evaluativos y de supervisión técnico y administrativo.  

• Paramédico: debe cumplir funciones de confort y otras actividades de apoyo, además de realizar controles que son asignados por la enfermera de turno. Este personal debe contar con una capacitación en la Unidad.

• Terapia ocupacional: el programa de intervención comprende evaluación y tratamiento continuo del estado cognitivo, funcional y motor de aquellos pacientes que se encuentran hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos e intermedios.

BIBLIOGRAFÍA

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• KELLY, Paula. Los primeros 12 meses del niño, guía ilustrada paso a paso para los padres primerizos. Edición Médici. Barcelona 200